Kontakt

Przypadki pacjentów

Opis przypadku – USK Wrocław

 

Opis:

29-letni mężczyzna został przekazany w dniu 23.03.2012 r. do Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii (OIT) Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu z innego OIT we Wrocławiu, gdzie przebywał z powodu ciężkiej niewydolności oddechowej w przebiegu obustronnego zapalenia płuc z towarzyszącym wstrząsem septycznym. Chorego przekazano do Kliniki w celu kwalifikacji do leczenia ECMO.

Chory zgłosił się kilka dni wcześniej do lekarza POZ z powodu złego samopoczucia, gorączki, kaszlu, wykwitów skórnych w obrębie twarzy i szyi oraz obrzęku powiek, a następnie do izby przyjęć szpitala. Rozpoznano infekcję górnych dróg oddechowych i odesłano pacjenta do domu.

W kolejnym dniu, z powodu wzrostu temperatury do 42°C, pacjent wezwał zespół ratownictwa medycznego, który przetransportował go do szpitala, gdzie został przyjęty na oddział chorób wewnętrznych. W badaniach dodatkowych uwagę zwracały: leukopenia, trombocytopenia, niewielki odsetek granulocytów pałeczkowatych w rozmazie krwi, wysoki poziom CRP (56–142 mg/l). Poziom prokalcytoniny wynosił 0,52 ng/ml. Stwierdzono wzrost wartości D-dimerów do 5018 ng/ml. W rtg klatki piersiowej obserwowano ślad płynu w lewym kącie przeponowo-żebrowym, nie opisywano zmian ogniskowych. W kolejnych dniach stan pacjenta się pogarszał. Chory prezentował tachypnoe, sinicę, ból w klatce piersiowej. Wykonano badanie TK klatki piersiowej, które uwidoczniło całkowitą niedodmę płata dolnego płuca lewego przemawiającą za płatowym zapaleniem płuc, zmiany zapalne w obu górnych płatach płuc oraz płyn w lewej jamie opłucnowej. Wobec pogarszającego się stanu ogólnego pacjent wymagał przekazania do OIT, gdzie prowadzono leczenie respiratorem ze 100% stężeniem tlenu w mieszaninie oddechowej oraz włączono wlew amin katecholowych z uwagi na narastanie objawów wstrząsu. Wykonano również drenaż lewej jamy opłucnowej, uzyskując 1000 ml płynu o charakterze wysięku. Badanie w kierunku wirusa grypy A/H1N1 było ujemne.

 

Badanie przedmiotowe:

Przy przyjęciu do Kliniki chory znajdował się pod wpływem leków analgosedujących, w skali Richmond -5, GCS 3. Układ krążenia wymagał stabilizacji wlewem noradrenaliny. Akcja serca 120/min, ciśnienie tętnicze 96/54 mmHg. Chory wymagał wentylacji mechanicznej w trybie PCV-VG z FiO2=100%. Obserwowano anurię. Z wywiadu wynikało, że chory pracował jako obsługa baru. Leków na stałe nie przyjmował. Wywiad rodzinny był nieistotny.

 

Badania biochemiczne:

Gazometria krwi tętniczej: pH 7,318, pCO2 61,4 mmHg, pO2 50 mmHg, HCO3 26,9 mmol/L, BE 4,7 mmol/L;

Leukocyty 4,8 tys/uL, trombocyty 135 tys/uL, CRP 113 mg/L, PCT 20 ng/mL, D-dimery 12 ug/mL, PT 79%, APTT 53,93 s, TT 42,47 s, AspAT 303 U/L, AlAT 91 U/L, kinaza kreatyniny 9041 IU/L.

 

Rozpoznanie:

Zapalenie płuc.

Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), postać ciężka.

Wstrząs septyczny.

Ostra niewydolność nerek.

 

Postępowanie:

Od chorego pobrano materiał na posiewy mikrobiologiczne. Włączono antybiotykoterapię empiryczną oraz leki przeciwwirusowe (wankomycyna, imipenem/cilastatyna, klarytromycyna, oseltamiwir). W celu ułatwienia wentylacji płuc choremu podawano wekuronium. Ze względu na anurię rozpoczęto terapię nerkozastępczą (CVVHDF). Wykonano bronchoskopię diagnostyczną, która nie uwidoczniła ewidentnych patologii w obrębie dróg oddechowych. Jako terapię ratunkową rozpoczęto wentylację oscylacyjną, która pozwoliła na redukcję stężenia tlenu do 75%. W dalszym ciągu utrzymywały się ciężkie zaburzenia wymiany gazowej. W następnym dniu pacjenta podłączono do ECMO z dostępu przez żyłę szyjną wewnętrzną prawą oraz żyłę udową prawą.

W wynikach posiewów krwi, moczu oraz wydzieliny z oskrzeli obserwowano wzrost Enterococcus faecalis. Zmieniono antybiotyki zgodnie z wrażliwością patogenów. Badania w kierunku patogenów atypowych oraz wirusologiczne były ujemne. Stan chorego stopniowo poprawiał się. Redukowano dawki leków analgosedujących. W dniu 26.03.2012 r. odstawiono wlew noradrenaliny. W badaniach obrazowych następowała regresja zmian zapalnych.

W 7. dniu leczenia stan pacjenta nagle się załamał. Ponownie rozpoznano wstrząs septyczny oraz włączono w leczeniu wlew noradrenaliny i adrenaliny. W posiewach mikrobiologicznych uzyskano wzrost Acinetobacter baumanni, szczep wielooporny. Rozpoczęto podaż kolistyny. Stwierdzono wysokie wartości aktywności endotoksyny (LPS) w surowicy. Wykonano u chorego pojedynczy cykl eliminacji LPS przez hemoperfuzję z wykorzystaniem filtru Alteco. Obserwowano ustąpienie objawów wstrząsu septycznego. Ze względu na stabilizację układu oddechowego po 12 dobach zakończono leczenie ECMO.

Po próbie wybudzenia chorego obserwowano niedowład czterokończynowy. Wykonano badanie EMG oraz punkcję lędźwiową. Po konsultacji neurologicznej rozpoznano ostrą pozapalną poliradikulopatię aksonalno-demielinizacyjną (zespół Guillaina-Barrégo). Rozpoczęto leczenie z wykorzystaniem immunoglobulin, łącznie podano choremu 30 g immunoglobulin w pięciodniowym cyklu. W kolejnych dniach leczenia w Klinice u chorego obserwowano poprawę siły mięśniowej oraz funkcji neurologicznych. Obserwowano powrót diurezy własnej pacjenta i zakończono leczenie CVVHDF.

W 30. dniu leczenia wystąpiła obfita biegunka, w kale pacjenta stwierdzono obecność egzotoksyny Clostridium difficile. Rozpoczęto leczenie wankomycyną oraz metronidazolem doustnie z korzystnym rezultatem.

 

Efekty postępowania:

Po 30 dniach leczenia chorego ekstubowano. Od tego czasu pozostawał na oddechu własnym z tlenoterapią bierną.

Wypis chorego z Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii nastąpił po 46 dniach leczenia. Przy wypisie stan chorego był dobry, prezentował jedynie nieznaczne obniżenie siły mięśniowej we wszystkich kończynach. Układ krążenia i oddechowy pozostawały stabilne. Chory odżywiał się samodzielnie. Podaż leków odbywała się drogą doustną.

W krótkim czasie po wypisie pacjent przyszedł do Kliniki Intensywnej Terapii na własnych nogach, aby podziękować personelowi za opiekę.

 

Wnioski:

  1. Dynamika oraz przebieg całego procesu infekcji układu oddechowego przemawiają za wstępnym procesem o etiologii wirusowej pomimo uzyskania ujemnych wyników wirusologicznych.
  2. Zastosowanie wentylacji oscylacyjnej, a następnie technik oksygenacji pozaustrojowej (ECMO) z respiratoroterapią oszczędzającą płuca pozwoliły na opanowanie procesu zapalnego w obrębie płuc.
  3. Stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum doprowadziło do kolonizacji i infekcji wieloopornym szczepem Acinetobacter baumanni ze współistniejącym wtórnym wstrząsem septycznym.
  4. Zastosowanie hemoperfuzji z wykorzystaniem filtra Alteco w celu eliminacji endotoksyny mogło być czynnikiem przyśpieszającym opanowanie wstrząsu septycznego wywołanego A. baumanni.
  5. Przewlekła antybiotykoterapia sprzyja występowaniu infekcji Clostridium difficile.
  6. Intensywne leczenie ciężkiej postaci ARDS i wstrząsu septycznego może sprzyjać wystąpieniu neuropatii charakterystycznej dla intensywnej terapii o klinicznym obrazie zespołu Guillaina-Barrégo.

 

Komentarz eksperta:

Intensywna terapia to dyscyplina trudna i złożona.

Ale też niezwykle fascynująca.

Wspierają nas:

Philips

Współpracują z nami:

Fundacja Jagoda Profilaktyka zakażeń
telefon

+48 71 733 23 10

adres

ul. Borowska 213
50-556 Wrocław

Koordynacja:
Grupa casusBTL

© 2015-2016 Stowarzyszenie Pokonać Sepsę. All rights reserved.

@Pokonać Sepse