Kontakt

Dla lekarzy i pielęgniarek

 

OGÓLNE INFORMACJE DLA SPECJALISTÓW

 

1. SEPSA - historia

2. Ciężka sepsa - epidemiologia

3. Ciężka sepsa - etiologia

4. Ciężka sepsa - patofizjologia

5. Ciężka sepsa - leczenie

 

SEPSA - historia

„Sepsis” - jeden z najstarszych i najbardziej trudnych do określenia zespołów chorobowych w medycynie. Według Hipokratesa, „sepsis": to proces gnicia mięsa, ropienia ran, gazy bagienne - ogólnie: psucie się niedobre dla zdrowia, w odróżnieniu od „pepsis” procesu fermentacji dobrego dla zdrowia (wino).

Galen i Celsius opisali cechy procesu zapalnego: rubor (wazodilatacja), calor (gorączka), dolor (ból), tumor (obrzęk, zwiększona przepuszczalność naczyń), functio laesa (dysfunkcja narządowa).

Po odkryciu roli drobnoustrojów w procesie zakażenia nazwa „sepsis” określała ogólnoustrojowe, systemowe zakażenie określane jako „zatrucie krwi” (posocznica, blood poisoning, Blutvergiftung, gniłokrowie), zakładając, że sepsa powstaje w  wyniku inwazji drobnoustrojów rozprowadzanych w organizmie przez układ krążenia. Teorii tej nie potwierdziły współczesne obserwacje. Zastosowania antybiotyków, które skutecznie usuwały patogenne drobnoustroje z organizmu, nie chroniły pacjentów przed śmiercią z powodu sepsy. Stąd powstała koncepcja, że patogenezę sepsy napędza organizm ludzki, a nie zarazek (it was the host, not the germ). Potwierdziły to obserwacje częstego występowania sepsy bez stwierdzenia obecności drobnoustrojów we krwi (bakteriemii).

W 1991 roku odbyła się w USA Konferencja Uzgodnieniowa, która ustaliła definicję zespołów klinicznych związanych z ogólnoustrojową reakcją zapalną i sepsą. Wyniki tych ustaleń opublikowano w 1992 r. (Crit Care Med. 1992, 20, 864).

Wyróżniono kryteria zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS - systemic inflammatory response syndrome). Była to obecność 2 z następujących 4 kryteriów: 1) Temperatura ciała > 38° lub < 36°; 2) Częstość tętna > 90/min; 3) Hiperwentylacja - częstość oddechu > 20 min lub paCO2 < 32 mmHg (albo konieczność prowadzenia wentylacji mechanicznej); 4) Liczba leukocytów > 12 000 lub < od 4 000 lub >10% niedojrzałych postaci neutrofilów.

Jeśli objawy SIRS były wywołane przez podejrzewane lub potwierdzone zakażenie, to rozpoznawano sepsę. Jeśli sepsie towarzyszyła dysfunkcja organów ważnych dla życia, to rozpoznawano zespół ciężkiej sepsy. Jeśli w przebiegu sepsy występowała uporczywa hipotensja i utrzymujące się podwyższone wartości mleczanów (> 4 mmol/l), niereagujące na podawanie płynów i wymagające stosowania leków wazopresyjnych, to stan ten określono jako wstrząs septyczny.

Kryteria opublikowane w 1992 r. miały służyć ujednoliceniu badań klinicznych nad sepsą. Rozpowszechniły się jednak w ogólnej diagnostyce medycznej. Głównym problemem tych kryteriów była mała specyficzność objawów, na podstawie których rozpoznawano SIRS. Kryteria dobrane były arbitralnie i nie były charakterystyczne tylko dla sepsy.

W 2001 r. zwołano kolejną międzynarodową konferencję poświęconą definicji sepsy. Ustalenia tej konferencji opublikowano w 2003 r. (Crit Care Med. 2003, 31, 1250). Nie zmieniono zasadniczego podziału stanów związanych z sepsą, ale ustalono, że rozpoznanie sepsy opiera się na współistnieniu z zakażeniem szeregu objawów klinicznych i wyników laboratoryjnych, a nie na kryteriach SIRS. Żaden z tych parametrów nie jest na tyle specyficzny, aby mógł posłużyć do rozpoznania sepsy, a lekarz opiera rozpoznanie na ocenie całego obrazu klinicznego. Do kryteriów diagnostycznych, służących do rozpoznania klinicznego sepsy zaliczono:

  1. Kryteria ogólne: gorączka lub hipotermia, tachypnoe, tachykardia, zmiany stanu świadomości, obrzęki (dochodzi bilans płynowy).
  2. Kryteria zapalne: leukocytoza, leukopenia, hiperglikemia, podwyższony poziom CRP, PCT.
  3. Kryteria hemodynamiczne: hipotensja, wzrost wskaźnika sercowego, wzrost wysycenia tlenem centralnej krwi żylnej.
  4. Kryteria dysfunkcji narządów: hipoksemia, oliguria, wzrost poziomu kreatyniny, zaburzenia funkcji układu krzepnięcia, hiperbilirubinemia, niedrożność porażenna przewodu pokarmowego.
  5. Kryteria zaburzeń przepływu tkankowego: hiperlaktatemia, opóźnione wypełnianie łożyska naczyniowego.

Dla ciężkiej sepsy ustalono bardziej precyzyjne kryteria dysfunkcji narządowej, opierając się na opisanej wcześniej klasyfikacji SOFA. Ponieważ w obecnej praktyce klinicznej najbardziej istotna dla określenia rokowania pacjentów z sepsą jest obecność dysfunkcji narządów, to terminy „sepsa” i „ciężka sepsa”, są używane naprzemiennie. Oczywiste staje się, że używając termin „sepsa”, myślimy o systemowej reakcji na zakażenie, której konsekwencją jest pojawienie się objawów dysfunkcji narządowej.  Dlatego, dla wyjaśnienia tej sytuacji, objawy dysfunkcji narządów powinny być zawarte w nowej definicji sepsy - to znaczy sepsa powinna być definiowana jako układowa reakcja na zakażenie z obecnością objawów dysfunkcji narządów określonego stopnia. Dopóki jednak ta definicja nie zostanie oficjalnie wprowadzona przez kolejną Konferencję Uzgodnieniową, ogólnoustrojowe zakażenie powodujące wystąpienie niewydolności narządów określać będziemy jako "ciężka sepsa".

↑ Do góry

 

Ciężka sepsa - epidemiologia

Podstawowe badanie oceniające epidemiologię zespołu ciężkiej sepsy w USA opublikowane zostało w 2001 roku (Crit Care Med. 2001, 29, 1303). Wyniki tego badania wykazały, że ciężka sepsa występuje w USA u ponad 750 000 przypadków rocznie (300 na 100 000 populacji rocznie). Ciężka sepsa odnotowywana była u 2% przyjmowanych do szpitala i 10% przyjmowanych do OIT. Połowa ze wszystkich zarejestrowanych przypadków ciężkiej sepsy leczona była w OIT. Śmiertelność w ciężkiej sepsie wynosiła około 25% a we wstrząsie septycznym 50%. Jak wynika z aktualnych badań epidemiologicznych częstość występowania ciężkiej sepsy w USA rośnie i przekroczyła już 1 000 000 przypadków rocznie, natomiast śmiertelność ulega obniżeniu (NEJM 2013, 369, 840). Badanie hospitalizacji z 2 dekad przeprowadzone w USA wykazało wzrost częstości występowania przypadków sepsy o 8,7% rocznie (NEJM 2003, 348, 1546). Choć wyniki leczenia się poprawiają, to narastanie liczby przypadków powoduje wzrost ogólnej liczby zgonów. Dlatego liczba zgonów z powodu ciężkiej sepsy jest nieco wyższa od zgonów spowodowanych zawałem serca, a znacznie wyższa od zgonów z powodu HIV, raka sutka czy udarów mózgu. Ciężka sepsa jest 10 przyczyną śmierci pacjentów w USA. Koszty leczenia sepsy wynoszą od 25 000 do 50 000 na jeden przypadek. W USA koszty roczne przekraczają 14 mld dolarów.

Badania przeprowadzone w innych krajach wykazały mniejszą liczbę występowania ciężkiej sepsy. W Niemczech i w Polsce oceniana była 100 na 100 000 przypadków rocznie. Epidemiologiczna ocena częstości występowania tego zespołu zależy od metody badawczej, np. w Polsce oceniano tylko przypadki leczone w oddziałach intensywnej terapii (OIT), co w USA stanowiło 50% wszystkich analizowanych przypadków. Częstość występowania ciężkiej sepsy w OIT zależy z kolei od dostępności stanowisk intensywnej terapii. Tam, gdzie ich jest mało, odsetek pacjentów z sepsą jest wyższy (Polska 30%, UK 27%, Brazylia 27%), niż tam, gdzie liczba stanowisk OIT jest istotnie wyższa (Francja 12%, USA 12%).

Oceniając częstotliwość przypadków ciężkiej sepsy na podstawie dostępnych badań, przyjęto założenie, że jej globalne występowanie przekracza 19 mln przypadków rocznie. Można jednak przypuszczać, że prawdziwa liczba jest znacznie większa, gdyż zespół ciężkiej sepsy nie jest właściwie rozpoznany w różnych systemach opieki zdrowotnej. W krajach rozwijających się, faktyczna ilość przypadków ciężkiej sepsy nie jest systematycznie oceniana. Wydaje się, że w tych krajach problem sepsy jest jeszcze bardziej istotny niż w krajach rozwiniętych, z uwagi na powszechność chorób zakaźnych będących przyczyną sepsy.

 

↑ Do góry

 

Ciężka sepsa - etiologia

Wielkie badanie epidemiologiczne EPIC II wykazało, że drobnoustroje G- są najczęstszą przyczyną zakażeń w OIT (62%) w porównaniu z G+ (42%) (JAMA 2009, 302, 2323). Częstość zakażeń G+ wzrasta w niektórych krajach, np. USA. Powszechnie rośnie częstość zakażeń grzybiczych jako przyczyna ciężkiej sepsy (19%).

Najczęstsze patogeny to według EPIC II:

  • G-: pseudomonas 20%, escherichia 16%, klebsiella 13%, acinetobacter 9%, enterobacter 7%.
  • G+: staph.aureus 20% (MRSA 10%), enterococcus 11%, staph.epidermidis 11%
  • Grzyby: candida 17%, inne 2%
  • Bakterie beztlenowe: 4,5%

Ciężka sepsa - źródło zakażenia

Ciężka sepsa występuje w przebiegu zarówno zakażeń pozaszpitalnych, jak i szpitalnych (związanych z opieką zdrowotną) oraz oddziałowych (nabytych w OIT). W badaniach statystycznych najczęstszą przyczyną ciężkiej sepsy są zakażenia układu oddechowego z częstotliwością dochodzącą do 50% przypadków. W badaniach przeprowadzonych w OIT w Polsce, najczęstszą przyczyną sepsy były zakażenia wewnątrzbrzuszne (do 50%).

Prawdopodobnie wiąże się to ze specyfiką OIT w naszym kraju, zajmujących się głównie populacją chorych okołooperacyjnych.

Inne źródła zakażenia powodujące występowanie ciężkiej sepsy, to; bakteriemia bez ustalonego źródła zakażenia (20%), zakażenia dróg moczowych (15%), zakażenia ran i tkanek miękkich (8%), zakażenia odcewnikowe krwi (1%), zakażenie OUN (0,6%) (JAMA 2010, 303, 2495).

↑ Do góry

 

Ciężka sepsa - patofizjologia

Zakażenie powoduje złożoną reakcję organizmu zależną zarówno od patogenu (ilość i zakaźność), jak i od cech organizmu osoby zakażonej (charakterystyka genetyczna, funkcja układu odpornościowego, choroby współistniejące). Reakcja prozapalna, skierowana na wyeliminowanie patogenów, może być odpowiedzialna za uszkodzenie funkcji organów w ciężkiej sepsie, natomiast reakcja antyzapalna (ważna dla ograniczenia miejscowego i systemowego uszkodzenia tkanek) może powodować obniżoną odporność na wtórne zakażenie.

Reakcje immunologiczne

Patogeny aktywują komórki układu immunologicznego przez działanie na specyficzne receptory (PRR - pattern recognition receptors). Receptory te identyfikują struktury istniejące w mikroorganizmach (PAMP - patogen associated molecular patterns), powodując rozpoczęcie reakcji nieswoistego układu immunologicznego (innate immunity). Te same receptory identyfikują cząsteczki uwalniane z uszkodzonych komórek (DAMP - damage associated molecular patterns) zwanych alarminami (HM6P-B1, S100, pozakomórkowe RNA, DNA, histony). Alarminy uwalniane są także przy reakcji organizmu niezwiązanej z zakażeniem, jak np. urazy. Sugeruje to, że patogeneza niewydolności wielonarządowej jest podobna, niezależnie czy przyczyna jest septyczna, czy nieseptyczna (J Clin Invest 2013, 122, 2711).

Zaburzenia funkcji układu krzepnięcia

W ciężkiej sepsie dochodzi do zaburzeń funkcji układu krzepnięcia prowadzących do zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC). Inicjuje te zmiany czynnik tkankowy, wykorzystując niesprawne działanie systemów antykoagulacyjnych: białka C i antytrombiny oraz fibrynolizy. Powiązania molekularne między wykrzepianiem a zakażeniem regulują receptory aktywowane przez proteazy (PAR - protease activated receptors). Z 4 grup tych receptorów szczególnie istotny w sepsie jest PAR-1.

Reakcja pro- i antyzapalna

Aktywacja reakcji prozapalnej może być szkodliwa dla organizmu, co potwierdzają badania eksperymentalne. W praktyce klinicznej częściej obserwuje się, że pacjenci, którzy przeżyli wstępny okres ciężkiej sepsy rozwijają obraz immunosupresji. Powoduje to utrzymanie się pierwotnych zakażeń mimo właściwej antybiotykoterapii oraz aktywację ukrytych zakażeń, np. wirusowych. Immunosupresja związana z sepsą pozostaje zasadniczym wyzwaniem w terapii tego zespołu.

↑ Do góry

Ciężka sepsa - leczenie

Międzynarodowe konsorcjum towarzystw naukowych (Surviving Sepsis Campaign) opublikowało trzecie wytyczne w klinicznym leczeniu ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego (Crit Care Med 2013, 41, 580).

Bardzo istotne znaczenie ma wczesne rozpoznanie ciężkiej sepsy, polegające na stwierdzeniu zakażenia organizmu, które powoduje dysfunkcję ważnych dla życia narządów. Wczesne rozpoznanie warunkuje możliwość skutecznego leczenia i przyczynia się do obniżenia śmiertelności. We wczesnym okresie leczenia zalecane jest wdrożenie tzw. pakietów terapeutycznych (bundles), czyli wielokierunkowych działań wykonanych w określonym czasie.

↑ Do góry

Zasady terapii ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego według wytycznych Surviving Sepsis Campaign 2012.

  1. Wstępna stabilizacja krążeniowa.
    • Stabilizacja krążeniowa powinna być rozpoczęta w ciągu 6 godzin od rozpoznania ciężkiej sepsy.
    • Stabilizację krążenia należy rozpocząć od przetoczenia płynów krystaloidowych.
    • Jeśli potrzebne są duże objętości płynów krystaloidowych należy rozważyć podanie albumin. Nie należy stosować preparatów HES.
    • Roztwory krystaloidowe należy podać w dawce 30 ml/kg w ciągu pierwszych 3 godzin stabilizacji i kontynuować, gdy stwierdza się poprawę hemodynamiczną.
    • Lekiem podnoszącym ciśnienie krwi (wazopresorem) z wyboru jest noradrenalina. Należy ją podać w dawce zapewniającej wartości średniego ciśnienia tętniczego ≥ 65 mmHg.
    • Gdy dodatkowy lek jest potrzebny dla podniesienia ciśnienia tętniczego należy zastosować adrenalinę.
    • Wazopresyna w dawce 0,03 U/min może być zastosowana przy odstawianiu noradrenaliny.
    • Należy unikać stosowania dopaminy oprócz starannie wyselekcjonowanych przypadków (wolna akcja serca, znaczna dysfunkcja skurczowa lewej komory, niewielkie niebezpieczeństwo zaburzeń rytmu).
    • Dobutaminę należy zastosować przy stwierdzeniu dysfunkcji mięśnia sercowego (podwyższone ciśnienie rozkurczowe komór serca, niski rzut serca) lub przy utrzymywaniu się objawów hiperperfuzji mimo odpowiedniego wypełnienia komór serca i zadawalającego średniego ciśnienia tętniczego.
    • Nie należy stosować hydrokortyzonu, gdy leczenie płynami i leki wazopresyjne przywracają stabilność hemodynamiczną. Jeśli podaje się hydrokortyzon, to dawka powinna wynosić 200 mg/dobę we wlewie ciągłym.
    • Docelowe wartości hemoglobuliny to 7-9 g/dL. Inny poziom hemoglobiny może być docelowy przy czynnej chorobie wieńcowej, niedokrwieniu mięśnia sercowego, objawach hipoperfuzji i ostrego krwotoku.
  2. Kontrola zakażenia.
    • Należy pobrać próbki krwi na posiew przed podaniem antybiotyku.
    • Jak najszybciej należy wykonać badania obrazowe dla potwierdzenia źródła infekcji.
    • Należy podać antybiotyk (antybiotyki) o szerokim spektrum w ciągu 1 godziny od rozpoznania ciężkiej sepsy/ wstrząsu septycznego.
    • Zasadność antybiotykoterapii powinna być oceniana codziennie z tendencją do deeskalacji.
    • Do 12 godzin po rozpoznaniu ciężkiej sepsy należy podjąć decyzję o zabiegowej eliminacji źródła zakażenia rozważając ryzyka i korzyści wybranej metody postępowania.
  3. Stabilizacja oddechowa.
    • Wentylacja mechaniczna powinna być prowadzona według zasad „wentylacji oszczędzającej płuca”, z ograniczeniem objętości oddechowej i wdechowego ciśnienia „plateau”.
    • Należy stosować optymalne dodatnie ciśnienie w końcowej fazie wydechu (PEEP).
    • Przy wystąpieniu ciężkiej hipoksemii należy wykorzystać manewry rekrutacyjne płuc i wentylacje w ułożeniu na brzuchu przy PaO2/ F1O2< 100 w ośrodkach mających doświadczenie z tym trybem wentylacji.
    • Należy utrzymać uniesienie wezgłowia łóżek u pacjentów wentylowanych mechanicznie, chyba że jest to przeciwwskazane.
    • U pacjentów z ARDS w przebiegu ciężkiej sepsy, bez objawów hipoperfuzji tkankowej należy restrykcyjnie utrzymywać wyrównany lub ujemny bilans płynowy.
    • Przy odłączeniu pacjentów od wentylacji mechanicznej należy wykorzystać ustalony w oddziale protokół postępowania.
  4. Wspomaganie ośrodkowego układu nerwowego.
    • Należy wykorzystać oddziałowy protokół sedacji, optymalnie pakiet PAD (pain, agitation, delirium) dla uzyskania określonego poziomu analgezji, uspokojenia i uniknięcia groźby majaczenia.
    • W początkowej fazie ciężkiej postaci ARDS można wykorzystać leki zwiotczające mięśnie (do 48 godzin). Natomiast należy unikać stosowania leków zwiotczających mięśnie we wszelkich innych okolicznościach.
  5. Ogólne postępowanie wspomagające funkcje narządów.
    • Należy kontrolować glikemię według ustalonego protokołu, przy utrzymaniu zasady włączenia dożylnego wlewu insuliny, gdy 2 kolejne pomiary poziomu glukozy są > 180 mg/dL (10mmol/L). Docelowy poziom glukozy w trakcie leczenia powinien pozostawać niższy od 180mg/dL.
    • Przy niewydolności nerek lub przeładowaniu płynami niereagującymi dostatecznie na podanie diuretyków, należy zastosować leczenie nerkozastępcze ciągłe lub przerywane. Ciągła hemofiltracja jest bezpieczniejszą techniką przy obecności zaburzeń czynności układu krążenia.
    • Należy stosować profilaktykę choroby zatorowo-zakrzepowej u pacjentów z ciężką sepsą.
    • Należy stosować profilaktykę krwawień z górnej części przewodu pokarmowego, gdy istnieją wskazania do takiego postępowania.
    • Należy w ciągu 48 godzin od rozpoznania ciężkiej sepsy rozpocząć żywienie pacjentów drogą enteralną, gdy tylko jest to możliwe. Postępowanie to jest korzystniejsze niż zaprzestanie całkowicie żywienia lub podawania glukozy drogą dożylną.
    • Należy w miarę szybko ustalić plan postępowania z pacjentem, określając możliwe do osiągnięcia cele leczenia, a także zasady postępowania przy niekorzystnej prognozie i braku skuteczności podtrzymywania czynności narządów.

↑ Do góry

Wspierają nas:

Philips

Współpracują z nami:

Fundacja Jagoda Profilaktyka zakażeń
telefon

+48 71 733 23 10

adres

ul. Borowska 213
50-556 Wrocław

Koordynacja:
Grupa casusBTL

© 2015-2016 Stowarzyszenie Pokonać Sepsę. All rights reserved.

@Pokonać Sepse