Kontakt

Sepsa – nowa definicja 2016

Październik 2016

 

Pojęcie „sepsis” znane było od starożytności i oznaczało „psującą się materię” lub inaczej schorzenie przebiegające z objawami ropienia tkanek i kończące się najczęściej niepomyślnie.

W XIX wieku, po odkryciu drobnoustrojów, opisywano sepsę jako rezultat działania na organizm obecnych w krwiobiegu bakterii. Sepsę określano wówczas jako „zatrucie krwi”, czyli „blood poisoning” i odpowiednio w innych językach „Blutvergiftung”, „gniłokrowie”, a w Polsce rozpowszechniła się nazwa „posocznica” od posoki, czyli krwi rannego lub zabitego zwierzęcia.

W drugiej połowie XX wieku stało się jasne, że obraz sepsy może się pojawiać także bez stwierdzenia obecności patogenów we krwi. Zwrócono również uwagę, że organizm reaguje bardzo odmiennie na takie same patogeny, co wskazywało, że sepsa nie jest prostą reakcją na obecność drobnoustrojów we krwi, ale stanowi złożony proces patofizjologiczny obejmujący cały organizm człowieka, którego źródła należy szukać na poziomie komórkowym. W 1991 r. zebrała się w USA konferencja uzgodnieniowa, która ustaliła szereg definicji i kryteriów dotyczących sepsy (SEPSIS-1).

Nowa definicja wprowadzała pojęcie ogólnoustrojowego zespołu objawów powstającego na skutek reakcji zapalnej. (SIRS – systemic inflammatory response syndrome). Zespół ten był następstwem oddziaływania na organizm czynników zarówno zakaźnych, jak i niezakaźnych i charakteryzowało go wystąpienie 2 lub więcej z następujących kryteriów:

-     temperatura ciała > 38°C lub < 36°C;

-     częstość tętna > 90/min;

-     częstość oddechu > 20/min lub pCO2 < 32 mmHg;

-     liczba leukocytów > 12 000/mm3 lub < 4000/mm3 lub obecność > 10% niedojrzałych postaci krwinek białych.

Jeżeli zespół SIRS wywołany był zakażeniem, to stan taki określono jako sepsę (sepsis). Jeżeli sepsa powikłana była niewydolnością jednego lub wielu narządów, to stan taki nazwano ciężką sepsą (severe sepsis). Jeżeli w przebiegu ciężkiej sepsy wystąpiła uporczywa hipotensja, nieustępująca mimo podania odpowiedniej objętości płynów, to stan taki nazwano wstrząsem septycznym (septic shock). Autorzy uzgodnień uznali, że inne określenia używane w stosunku do sepsy, a w szczególności te oparte na zatruciu krwi („blood poisoning” czy „posocznica”), są nieprecyzyjne i nie powinny być stosowane w piśmiennictwie medycznym. Nowa klasyfikacja pozwoliła na przeprowadzenie wielu badań klinicznych zarówno obserwacyjnych, jak i eksperymentalnych i wdrożona została do praktyki klinicznej. Jej szersze zastosowanie wzbudziło zastrzeżenia i kontrowersje związane głównie z definicją SIRS. Według dość powszechnych opinii definicja zespołu SIRS została określona arbitralnie na podstawie 4 kryteriów o małej swoistości. Częstość tętna czy oddechu może się istotnie zmieniać niezależnie od procesu zapalnego. Temperatura ciała i leukocytoza również mogą zależeć od wielu czynników.

W wyniku tych zastrzeżeń powołano w 2001 r. nowy, międzynarodowy zespół w celu aktualizacji definicji sepsy (SEPSIS-2). Zespół ten rozszerzył kryteria SIRS o dodatkowe elementy diagnostyczne, nie zmodyfikował jednak zasadniczej koncepcji rozpoznawania sepsy. Definicja sepsy pozostała niezmienna: SIRS + zakażenie. Dlatego zastrzeżenia utrzymywały się nadal. Rozpoznanie „sepsa” stawiać można było przy rozpoznaniu błahej infekcji powodującej np. tachykardię i leukocytozę. W oddziałach intensywnej terapii (OIT) kryteria sepsy spełniała większość pacjentów, były one mało specyficzne i bez istotnego znaczenia rokowniczego. Dla OIT istotne było rozpoznanie ciężkiej sepsy, natomiast badania kliniczne wykazały małą przydatność kryteriów SIRS w tej kwestii. Znaczny odsetek pacjentów z ciężką sepsą (12,5%), w dużym badaniu epidemiologicznym przeprowadzonym w Australii i Nowej Zelandii, nie spełniał 2 kryteriów SIRS, ale miał ciężki przebieg kliniczny i wysoką śmiertelność. Podawało to w znaczną wątpliwość sens utrzymywania dotychczasowych kryteriów diagnostycznych. Mając na uwadze pilną potrzebę aktualizacji klinicznego rozpoznania sepsy, Europejskie Towarzystwo Intensywnej Terapii (ESICM) oraz międzynarodowe Towarzystwo Intensywnej Terapii (SCCM) powołały w styczniu 2014 r. zespół roboczy 19 specjalistów do opracowania aktualnych zaleceń definicji. Wyniki prac tego zespołu opublikowane zostały w tygodniku JAMA z 23 lutego 2016 r.

NOWA DEFINICJA SEPSY (SEPSIS-3)

a. SEPSA

Sepsa została zdefiniowana jako zagrażająca życiu dysfunkcja narządów spowodowana niewłaściwą (rozregulowaną) reakcją organizmu na zakażenie.

Definicja ta podkreśla zasadnicze znaczenie dysfunkcji narządów w przebiegu zakażenia, potencjalne zagrożenie życia oraz potrzebę szybkiego rozpoznania. Przedstawiona została również uproszczona definicja sepsy: „Sepsa jest stanem zagrażającym życiu, który powstaje, gdy reakcja organizmu na zakażenie uszkadza własne tkanki i narządy”.

Rozpoznanie SIRS nie jest przydatne w diagnozie sepsy. Elementy SIRS mogą być przydatne w rozpoznaniu zakażenia, razem z innymi specyficznymi objawami infekcji (zmiany w obrazie rtg płuc, zaburzenie oddawania moczu, wysypka, bóle brzucha), ale mogą wskazywać prawidłową reakcję organizmu na zakażenie. Natomiast sepsa wiąże się z dysfunkcją narządów, co wskazuje na znacznie głębsze zaburzenia patofizjologiczne niż zakażenie i reakcja zapalna. Aktualna definicja sepsy czyni dotychczasowe pojęcie „ciężka sepsa” zbytecznym. Sepsa to po prostu dawna „ciężka sepsa”.

Zespół tworzący nową definicję przeprowadził badania oceniające, jakie kryteria mogą być najwłaściwsze dla identyfikacji pacjentów z zakażeniami, u których rozwinie się ciężka sepsa. Jako kryteria brano pod uwagę SIRS oraz dwie punktacje definiujące niewydolność narządową: SOFA i LODS. Oceny dokonano, badając dokumentację 1,3 mln pacjentów ze szpitali powiązanych z Centrum Medycznym Uniwersytetu w Pittsburghu. Ponadto podobną ocenę przeprowadzono w szpitalach poza USA, korzystając z danych ponad 700 000 pacjentów. U pacjentów leczonych w OIT punktacje SOFA i LODS były bardziej przydatne od kryteriów SIRS w prognozowaniu śmiertelności. Takiej zależności nie stwierdzono u pacjentów z podejrzeniem zakażenia leczonych poza OIT.

Na podstawie tych wyników oraz stwierdzenia, że punktacja SOFA jest dużo lepiej znana, bardziej rozpowszechniona oraz prostsza niż punktacja LODS, przyjęto, że dysfunkcja narządów może być identyfikowana jako nagła zmiana w punktacji SOFA o ≥ 2 punkty w następstwie zakażenia.

Pacjenci ze wzrostem SOFA = 2 i więcej mają ogólne ryzyko śmiertelności ok. 10% w ogólnej punktacji szpitalnej przy podejrzeniu zakażenia. Jest to ryzyko większe od śmiertelności w zawale serca z uniesieniem odcinka ST, które wynosi 8,1%. Mimo to zawał uchodzi powszechnie za stan zagrażający życiu i wymagający natychmiastowej interwencji, a sepsa nie. W zależności od podstawowego ryzyka zgonu, wartości SOFA ≥ 2 oznaczają wzrost tego ryzyka o od 2 do 25 razy w porównaniu do pacjentów z SOFA < 2. Punktacja ta obejmuje 5 kategorii wartości, takich jak: PaO2/F1O2, liczba płytek krwi, stężenie bilirubiny, wartość średniego ciśnienia tętniczego (MAP) i zastosowanie wazopresorów, wartości skali Glasgow (GCS) oraz stężenia kreatyniny lub wielkości diurezy.

Przyjmuje się, że pacjent OIT bez niewydolności narządowych ma wartość SOFA = 0. Jednak często wyjściowe wartości mogą być podwyższone, np. z powodu towarzyszącego przewlekłego schorzenia. W tej sytuacji nagłe zwiększenie punktacji SOFA w stosunku do wartości wyjściowych o 2 punkty pod wpływem nowej infekcji oznacza rozpoznanie sepsy.

Wszystkie parametry SOFA są rutynowo oznaczane w OIT, stąd łatwość wykorzystania tej skali w praktyce. Istnieją nowe biomarkery, które mogą być bardziej specyficzne dla oceny niewydolności narządowej niż stosowane w SOFA. Ich przydatność wymaga jednak szerszej, prospektywnej oceny dla aktualizacji systemu SOFA w przyszłości.

Punktacja SOFA nadaje się do oceny zaawansowania niewydolności narządowej w obrębie OIT, istnieje jednak pilna potrzeba wcześniejszego rozpoznania zagrożenia sepsą. Zespół roboczy ds. nowej definicji sepsy opracował kliniczny model badawczy pozwalający na ocenę, czy 2 z 3 zmiennych klinicznych: skala GCS < 13 punktów, skurczowe ciśnienie tętnicze < 100 mmHg oraz częstość oddechu ≥ 22/min posiadają znaczenie prognostyczne u pacjentów z obecnością lub podejrzeniem zakażenia. Przyjęto, że model ten, nazwany qSOFA (od „quick”; szybka SOFA), stanowi przydatny wskaźnik przyłóżkowy dla identyfikacji pacjentów z zakażeniami, którzy potencjalnie mają niekorzystne rokowanie (przedłużony pobyt w OIT, zgon). Nie stwierdzono różnic rokowniczych przy wykorzystaniu wyliczenia GCS 13 albo przy określeniu „zmieniona świadomość” i ustalono, że pojęcie „zmieniona świadomość”, jako prostsze i niewymagające wyliczania skali punktowej, ujęte będzie w qSOFA.

Kryteria quickSOFA obejmują:

-     częstość oddechu = 22/min i więcej;

-     objawy zmienionego stanu świadomości;

-     ciśnienie tętnicze skurczowe 100 mmHg i mniej.

Ten prostszy wskaźnik dla identyfikacji zagrożenia u pacjentów z objawami lub podejrzeniem zakażenia może być szczególnie przydatny poza OIT, w oddziałach szpitalnych, w SOR a także poza szpitalem. Jednak qSOFA nie służy do rozpoznania sepsy. U chorych z zakażeniami 2 elementy qSOFA ostrzegają o zwiększonym zagrożeniu pobytem w OIT powyżej 3 dni i zgonem podczas pobytu w szpitalu.

 

b. WSTRZĄS SEPTYCZNY

Zespół roboczy opracowujący nową definicję sepsy określił wstrząs septyczny jako podgrupę pacjentów z sepsą, u których zaburzenia krążeniowe i metaboliczne są tak duże, że znacznie zwiększają śmiertelność.

W intencji zespołu definicja wstrząsu powinna nie obejmować wyłącznie zaburzeń krążeniowych, ale odnosić się też do zmian na poziomie komórkowym. Dla bardziej szczegółowego, klinicznego określenia wstrząsu septycznego przeprowadzono gruntowną ocenę kryteriów rozpoznania wstrząsu septycznego wśród członków zespołu roboczego, posługując się metodą Delphi. Uzgodniono 3 zmienne: hipotensja, podwyższony poziom mleczanów i potrzeba stosowania leków wazopresyjnych. Walidację tych zmiennych przeprowadzono na bazie danych Surviving Sepsis Campaign obejmującej 28 150 pacjentów z ciężką sepsą, stwierdzając większą śmiertelność w grupie pacjentów, u których występowały wyżej wymienione zmienne. Następnie przeprowadzono podobną ocenę na bazie danych pacjentów ze szpitali Centrum Medycznego Uniwersytetu w Pittsburghu i w północnej Kalifornii, stwierdzając istotny wpływ występujących razem 3 zmiennych na śmiertelność.

Na tej podstawie określono, że rozpoznanie wstrząsu septycznego postawić można u pacjentów z sepsą, z utrzymującą się hipotensją wymagającą podawania leków wazopresyjnych dla utrzymania średniego ciśnienia tętniczego ≥ 65 mmHg i ze stężeniem mleczanów > 2 mmol/l (18 mg/dl) pomimo odpowiedniego wypełnienia łożyska naczyniowego podażą płynów. Przy spełnieniu tych kryteriów śmiertelność szpitalna wynosi ponad 40%.

 

SCHEMAT IDENTYFIKACJI PACJENTÓW Z SEPSĄ I WSTRZĄSEM SEPTYCZNYM

Pacjent z rozpoznaniem lub podejrzeniem zakażenia

 

qSOFA ≥ 2 → NIE → monitoruj stan kliniczny

TAK

Czy istnieje dysfunkcja narządów? → NIE → monitoruj stan kliniczny, oceniaj funkcje narządów

TAK

SOFA ≥ 2

TAK

Sepsa

Mimo podawania płynów:

1) konieczne podanie wazopresorów, aby MAP ≥ 65 mmHg

    i

2) stężenie mleczanów w surowicy > 2 mmol/l.

TAK

Wstrząs septyczny


prof. dr hab. Andrzej Kübler
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

W tym monitorze również:

Wspierają nas:

Philips

Współpracują z nami:

Fundacja Jagoda Profilaktyka zakażeń
telefon

+48 71 733 23 10

adres

ul. Borowska 213
50-556 Wrocław

Koordynacja:
Grupa casusBTL

© 2015-2016 Stowarzyszenie Pokonać Sepsę. All rights reserved.

@Pokonać Sepse